Online ziekmelden

Graag maken wij het voor je makkelijk om je medewerkers online ziek te melden.
Wij zullen contact met je opnemen voor de re-integratie.



Gegevens kandidaat

Achternaam medewerker (verplicht)

Voornaam medewerker (verplicht)

Voorletters medewerker (verplicht)

Geboortedatum (verplicht)

BSN (verplicht)

Telefoonnummer

E-mailadres (verplicht)

Gegevens feitelijk werkgever

Feitelijk werkgever (opdrachtgever) (verplicht)

E-mailadres opdrachtgever (verplicht)

Datum eerste ziektedag (verplicht)

Vermoedelijke hersteldatum (verplicht)

Ben je al bij een arts geweest? (verplicht)

Reden van arbeidsongeschiktheid


Ondertekening

Datum voor akkoord

Ik heb dit formulier naar waarheid ingevuld en ben te allen tijde beschikbaar om mijn re-integratie te bespreken en te bevorderen. (Geef je voor- en achternaam)

Wij beloven verantwoord om te gaan met jouw gegevens. AVG-proof. Zonder poespas dus! Wil je weten hoe wij dit klaren? Check hier onze privacyverklaring.